Gruppo Controllo di Qualità in colposcopia e trattamento del programma di screening del carcinoma del collo dell'utero della Regione Emilia Romagna.

Progetto a cura di: Silvano Costa, Paolo Cristiani, Paola Garutti, Patrizia Schincaglia e per l'informatica Oswaldo Olea e Matteo Mattei.




FINALITA' DELL'ESAME COLPOSCOPICO

Nel percorso per la prevenzione e la diagnosi precoce del carcinoma del collo dell'utero l'esame colposcopico rappresenta una tappa fondamentale per l'inquadramento diagnostico definitivo (1, 3). L'esame colposcopico si svolge secondo due precise fasi:

  1. Fase Morfologica: il cui obiettivo è la Individuazione della lesione.
  2. Fase Clinica: il cui scopo è la Gestione della paziente con lesione cervicale o (4, 6).

La prima fase, o Fase Morfologica, è rappresentata dall'esame "in vivo" degli epiteli cervicali, e consente la:

  1. individuazione
  2. definizione del grading
  3. descrizione topografica delle lesioni invasive e pre-invasive della cervice a seguito di un Pap test anormale (6, 8-11)

Infatti la colposcopia permette di:

  1. localizzare i confini dell'epitelio anormale
  2. valutare l'estensione e l'eventuale coinvolgimento dei fornici o delle pareti vaginali
  3. di mirare la biopsia nelle aree a gradiente più elevato
  4. indirizzare il prelievo in altri settori quali la l'endocervice o l'endometrio

L'esito dell'esame colposcopico deve poi essere integrato con altri elementi clinico-diagnostici per stabilire l'iter successivo, o Fase Clinica (7, 9).


CONTROLLO DI QUALITA' IN COLPOSCOPIA

Come altre metodologie di diagnostica per immagini, la colposcopia è tuttavia gravata da un certo grado di soggettività. Inoltre, essendo l'esame colposcopico e la biopsia mirata atti unici e non ripetibili, non possono essere rivalutati da differenti operatori in momenti diversi. Per tali motivi, e per la mancanza di criteri omogenei, la standardizzazione delle immagini e la riproducibilità  della diagnostica colposcopica rappresentano ancora un problema di non facile soluzione (6, 15). I principali lavori sull'argomento si sono basati sulla valutazione di immagini della cervice uterina, ottenute mediante dispositivi molteplici e ad ingrandimenti diversi, con la finalità di correlare il giudizio colposcopico con l'esame istologico.

Tale approccio metodologico è tuttavia gravato da distorsioni legate alle differenti e non standardizzate modalità di registrazione delle immagini ed al sito del prelievo bioptico, anch'esso oggetto di variabilità (5-15). Per tali motivi, vari programmi di screening su base nazionale (7-9, 13) hanno cercato di risolvere il problema della riproducibilità  indicando degli standards in colposcopia, la cui accuratezza diagnostica non deve essere inferiore al 70% per lesioni CIN 2+ (10). Su questa linea altri AA. esprimono l'impressione colposcopica con una predizione di tipo istologico, distinguendo il giudizio colposcopico in quattro classi:

  1. Normale
  2. Impressione di SIL di basso grado
  3. Impressione di SIL di alto grado
  4. Sospetto tumore invasivo

Questa interpretazione, rivolta essenzialmente verso una classificazione anatomo-patologica, limita notevolmente la sensibilità della metodica, e contemporaneamente incrementa la variabilità interoperatore (16-19).


ESPERIENZE DIRETTE NELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Nell'ambito dei programmi sul controllo di qualità (CdQ) in colposcopia della Regione Emilia-Romagna, sono stati realizzati, a partire dal 2000, diversi progetti:

Prende ora l'avvio una nuova esperienza informatizzata: un sito web dedicato al CdQ in colposcopia, che ha come obiettivo primario quello di migliorare la qualità e la concordanza diagnostica attraverso uno scambio permanente di informazioni e valutazioni anche nell'ottica della formazione e dell'aggiornamento continuo.


COSA SI PROPONE QUESTO PORTALE

Il sito web della Regione Emilia Romagna dedicato al CdQ in colposcopia, si propone di fornire una guida alla Fase Morfologica dell'esame colposcopico, limitare la soggettività dell'interpretazione dell'immagine, migliorando così l'accuratezza e la riproducibilità della diagnostica colposcopica (6, 14, 20-23).

Si tratta di un progetto in continua evoluzione, uno scambio permanente di informazioni e valutazioni tra gli operatori impegnati in questo settore, nell'ottica di una formazione ed aggiornamento continuo. Le conoscenze di base, l'esperienza ed il training permanente rappresentano infatti momenti indispensabili per il mantenimento di un alto livello operativo. L'uso di classificazioni internazionali, la revisione dei propri dati, il continuo confronto con i colleghi e con le altre figure professionali coinvolte nel medesimo programma, sono fattori indispensabili che contribuiscono in modo fondamentale al miglioramento della qualità dell'intervento dei singoli operatori. A tale fine le immagini colposcopiche sono state classificate in:

  1. Normali
  2. Anormali

Seguendo uno "Score Colposcopico" che può rappresentare un valido aiuto ed una rapida guida all'inquadramento delle lesioni, distinguendole in Lievi (o G1), Severe (o G2) e Sospetta neoplasia invasiva, sulla base dei seguenti parametri (20, 21):

  1. colore dopo acetico al 5%
  2. margini della lesione
  3. vascolarizzazione

Non si è cercato quindi un preciso riferimento alla diagnosi istologica definitiva. E' stato infatti dimostrato che tale classificazione identifica parametri molto riproducibili e predittivi, ed incrementano la sensibilità della metodica (6, 14, 23).