Controllo di qualità in colposcopia nel programma di screening del carcinoma del collo dell'utero della Regione Emilia Romagna.

A cura di: Paola Garutti, Paolo Cristiani, Fausto Boselli, Maria Anna De Nuzzo, Priscilla Sassoli de Bianchi, Stefano Ferrettie del gruppo di lavoro regionale sul controllo di qualità nel programma di screening cervicale per il secondo livello: Andrea Amadori, Gaetano Cama, Paola Carunchio, Andrea De Ioris, Germana Gotti.

Progetto informatico: Oswaldo Olea e Matteo Mattei (Chip2Bit, Campi Bisenzio, FI)

Immagini colposcopiche soggette a copyright: Paola Garutti (48 immagini), Maria Anna De Nuzzo e Paola Carunchio (2 immagini)

Per comunicazioni scrivere a: priscilla.sassoli@regione.emilia-romagna.it




L'ESAME COLPOSCOPICO

La colposcopia è l'esame centrale nel secondo livello dello screening con il compito di fornire una diagnosi precisa dopo un esito anormale del test di primo livello.

L'indagine è gravata da soggettività nell'interpretazione per la mancanza di criteri strettamente oggettivi e l'accuratezza dipende dall'esperienza dell'operatore (Mustafa 2016).

Numerose sono le classificazione succedute negli anni nel tentativo di uniformare il linguaggio che descrive l'immagine colposcopica e limitarne la soggettività. La più recente è stata proposta dalla International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) (Bornstein 2012).

In particolare sono confermati i criteri per definire il quadro colposcopico anormale:

Inoltre si puntualizza che:

  1. la colposcopia si definisce adeguata o non adeguata (se c'è sanguinamento, eccesso di flogosi ecc.)
  2. la giunzione squamo-colonnare può essere visibile a 360 °, parzialmente visibile quando la maggior parte è evidente ma una sezione entra nel canale cervicale o non visibile quando la maggior parte o tutta non è valutabile perché situata nel canale cervicale
  3. la zona di trasformazione può essere di tipo 1, 2, 3 , rispettivamente se la lesione è completamente visibile, completamente visibile ma entra nel canale, o non visibile quando è nel canale e non si vede dove termina; questa classificazione si correla con il tipo di escissione
  4. deve essere definita nel dettaglio la dimensione e la sede della lesione La precisione richiesta alla colposcopia è anche importante per indicare la profondità della terapia chirurgica quando necessaria e per informare la paziente sui rischi connessi con la quantità di tessuto da asportare (Kirgiou 2017).


CONTROLLO DI QUALITA' IN COLPOSCOPIA

Il controllo di qualità in colposcopia definisce lo standard qualitativo di riferimento, fornisce strumenti per mantenere alta la qualità e introduce metodi per verificarla.

La Federazione Europea di Colposcopia (EFC) e l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) hanno approvato una serie di interventi e indicatori per migliorare l'attività dei colposcopisti (Petry 2018, Mayeaux 2017).

In Italia il Gruppo Italiano Screening Cervicocarcinoma ( GISCi ) fornisce documenti e indicatori per supportare la qualità del secondo livello dello screening (www.gisci.it). La Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale (SICPCV) è impegnata a migliorare la competenza del colposcopista mediante un' attività di formazione permanente (www.colposcopiaitaliana.it).

La Regione Emilia-Romagna ha costituito il gruppo di controllo di qualità per lo screening e, fin dai primi anni di implementazione del programma, ha fornito indicatori per l'attività del secondo livello (DGR 2013, Protocollo diagnostico-terapeutico 2014). Nel contempo ha iniziato un'attività formativa per uniformare la competenza dei colposcopisti dello screening.

In particolare ha sviluppato un modello interattivo caratterizzato da formazione teorica e test di confronto su immagini colposcopiche. Nel 2010 è stato implementato il test online che ha reso più agevole il confronto tra colposcopisti sulla valutazione di immagini colposcopiche, sulla decisione di eseguire la biopsia e sulla sede della biopsia (Bucchi 2013).

Il risultato ottenuto è stato il miglioramento della concordanza tra i colposcopisti, che sostanzialmente sono rimasti gli stessi negli anni, indicando l'efficacia del modello formativo proposto (Cristiani 2014, Sideri 2015, Garutti 2018). Lo stesso test è stato applicato anche in altre regioni (Veneto e Friuli) e ha permesso un interessante confronto di qualità inter-regionale (Garutti 2016).



COSA PROPONE IL TEST

Hanno accesso al test i colposcopisti individuati dai centri di screening della Regione Emilia-Romagna.

Dopo avere fornito alcuni dati sulla propria esperienza, il colposcopista deve dare la valutazione sulle immagini colposcopiche e rispondere ai seguenti parametri:

Il test non prevede la gestione clinica dei casi e non può essere equivalente alla situazione in vivo. Più precisamente il test è limitato per motivi informatici nei seguenti punti:

  1. la giunzione squamo-colonnare è definita in modo binario come
    1. visibile: a 360°
    2. non visibile: sia quando è visibile parzialmente sia quando non è visibile completamente
  2. il colposcopista ha a disposizione solo una biopsia da effettuare nell'area in cui è più probabile la lesione di grado maggiore
  3. la biopsia è possibile solo su quadro colposcopico anormale. Non fanno parte delle opzioni le indagini nel canale, anche quando nella pratica clinica sarebbero necessarie
  4. Le dimensioni della lesione e il tipo di trasformazione 1,2,3 non sono valutabili

La registrazione al test avviene attraverso il pulsante REGISTRATI nel box a destra: si apre una pagina in cui va inserito il CODICE che corrisponde al proprio codice fiscale, per essere riconosciuto dal sistema; poi scegliere USERNAME e PASSWORD; terminare con invio sul tasto REGISTRATI. La conferma dell'avvenuta registrazione arriverà al proprio indirizzo e-mail. E' necessario creare un nuovo profilo anche per chi ha già partecipato al primo corso.